스트레스성 요실금 치료를 위한 Surgical Synopsis - TOT Sling 번역과 설명

2001년 마국 비뇨기과 학회에서 요실금의 효과적인 장기 치료율을 보인 2가지 방법은 Abdominal Burch Colposuspension나  MMK(Marshall-Marketti- Kranz ) Operation, 그리고 Transobturator sling procedure라고 적시한 바 있다.  과거의 TOT sling procedure는 표준 방식에 동떨어진 수단이었다.  Sling 수술에 사용된 물질은 환자 자신의 근막, 카데바 근막, 피부, 합성 물질 등 매우 다양하고 슬링의 장력을 조절하는 방식이 다르고, 걸어주는 지점(anchoring point)에 차이가 있다.

 

전신 마취 하 수술로 수일 동안 입원해야 하고 방광 배출을 위해 도뇨관을 착용해야 했다. 또한 자가 배뇨에 시간이 걸리고 수술 후에도 배뇨 장애 비율이 매우 높다. 그러나 1990년대 Tension-free vaginal tape (TVT sling) Procedures가 소개되어 요실금 치료에 획기적인 전기가 되었다.

 

국소 마취 하에 3개의 작은 절개창을 통해 20분~30 정도 시간 내에 종료된다.  수술 도중 Cough test를 통해 테이프의 장력을 조절한다.

 

“Tension-free”란 테이프를 걸어 줄 때 별도의 조직에 봉합하지 않음을 뜻한다. 요도의 과 운동성이나 내인성 요도 괄약근 기능 부전에 의한 요실금 치료에는 Tension-free slings (TVT sling)이 사용된다.  질을 통해 요도하 슬링을 봉합하지 않고 치골 후 공간을 통해 위치시킨다. 테이프를 걸어줄 때 봉합하지 않아도 금속 바늘 패서(passer)에 의해 만들어진 조직 내 터널과 테이프의 그물망 간의 마찰력에 의해 위치가 고정된다. 나중에 섬유 조직이 테이프 그물망을 고정하여 테이프 이동을 방지한다. Sling을 치골, 인대, 복직근막 등에 매지 않기 때문에 Free of tension이라고 한다. 이 테이프가 중부 요도를 지지하여 요도 하강을 방지함으로써 치골요도 인대(Pubourethral ligament) 및 항문 거근을 안정화시켜 질을 받혀주는 그물 침대(Vaginal hammock)를 강화시킨다.

 

TVT sling 후에 등장한 Transobturator Sling (TOT Sling)은 더욱 안전한 새로운 술식이다. 비교적 안전하다는 Tension free vaginal tape procedures (TVT sling)는 감각을 이용하여 치골 위 복부에 절개한 2개의 절개창을 통해 바늘을 통과시킨다. 바늘이 치골 바로 위 복부에 만들어진 절개창까지 도달하기 위해서는 혈관 분포(정맥총)가 많은 치골 후 공간을 필연적으로 통과해야 한다. 따라서 골반 내에 위치한 커다란 혈관 손상 위험이 있고 방광, 장, 신경의 잠재적 손상 위험도 있다. 바늘이 치골 후 공간을 통과할 때 발생할 수 있는 문제점은 가) 방광손상 나) 장 손상 다) 주요 혈관 손상 라) 신경 손상이다. 이와 같은 잠재적 문제점을 최소화하기 위한 새로운 술식이 TOT다.

 

TVT, SPARC의 Retropubic Needles Passage(치골 후 바늘 통과 장면) 좌측 바늘은 안전한 통로를 취하고 있지만 우측 바늘은 복벽 혈관이나 골반 혈관 또는 신경 손상 위험이 있다.

 

Transobturator Sling은 안전성 증가, 수술 시간 단축, 효율 증대 등의 이점이 있고 장 및 방광 손상, 출혈 등이 적다. 바늘이 치골 후 공간을 통과하지 않기 때문이다. 또한 복부 절개창이 필요 없으며 테이프 위치가 더 해부학적이기 때문에 인체 해부학적 구조와 유사하여 자연스럽다.

 

TOT sling procedure에서는 양측 샅(groin)에 소 절개하고 요도 직 하부 질 전벽에 작은 절개창을 내어 그물망 테이프(mesh tape)를 설치한다. 바늘을 감각만으로  치골 후면-> 복부 절개창까지 통과시킬 필요가 없다. TOT 때 바늘이 바늘이 통과하는 경로나 공간은 매우 안전하여 출혈, 장 및 방광 손상 위험이 거의 없다. 일부에서 폐쇄신경(obturator nerve)의 손상 가능성을 우려하지만 제대로 시술하기만 하면 바늘 통과 경로 근처에는 폐쇄신경이 위치할 수 없다. 또한 질 내 손가락(vaginal finger)이 바늘 통과 경로를 가이드하기 때문에 감각만으로 바늘 을 삽입하는 경우를 최소화할 수 있다. Transobturator sling (TOT sling)은 근막하 (subfascial) 시술(Subfascial hammock)이기 때문에 바늘 및 Sling이 치골 후 공간에 진입하는 일은 결코 없다.

 

점선은 TOT sling이 설치된 최종 위지이다. 샅에 있는 파란색 원은 폴리프로필렌 망상 테이프 슬링(polypropylene mesh tape sling) 설치 수술을 위해 만들어진 절개창이다.

 

폐쇄공(obturator foramen)은 폐쇄막(obutrator membrane)이라는 두꺼운 막으로 덮여 있고 내, 외 폐쇄근(External & Internal obturator muscles)이 다시 이 막을 덮고 있다. 폐쇄공은 해부학적으로 매우 안전한 공간이다. 좌골치골 가지 (ischiopubic ramus) 부근에는 주요 혈관이나 신경 구조가 없기 때문이다. 이곳이 TOT sling을 설치할 때 바늘이 통과하는 지역이다. 그림에서 보는 것처럼 폐쇄신경(obturator nerve)과 혈관이 가로지는 폐쇄관은 좌골치골 가지에서 약간 떨어진 측상부에 위치하여 안전하다

 

TOT sling을 설치할 때 사용되는 바늘은 Groin incision(샅 절개창)을 통해 삽입된다. 녹색으로 칠해진 폐쇄막 및 하행 좌골치골 가지(descending ischiopubic ramus)사이가 안전 지역이다. 질 전벽에 소절개하고 이곳에 손가락을 삽입하여 바늘을 가이드하면 요도를 보호할 수 있다. 감각만으로 바늘을 삽입하는 TVT에 비해 훨씬 안전하다. 그물망 테이프(mesh tape)는SPARC, TVT sling의 그물망 테이프와 같은 것이다. 바늘에 그물망 테이프를 부착한 상태에서 바늘을 절개창으로 끌어낸다.  폐쇄 혈관(obturator vessels)과 폐쇄 신경은 핑크 색깔로 표시된 폐쇄관을 통해 나온다. 하지만 폐쇄관은 수술 시야에서 떨어져 있어 손상 받을 염려는 거의 없다. TOT needle을 삽입할 때 감각을 동원하는 일을 최소화할 수 있어 매우 안전하고 TVT에서처럼 하복부에 절개창을 낼 필요도 없다.

TOT는 정상 골반 해부학 구조와 매우 유사하다. Transobturator sling (TOT sling)가 요도 하부에서 막하 그물침대(Subfascial hammock)를 형성함으로써 치골 요도 인대(Pubourethral ligament)의 정상 위치와 아주 유사해진다. 치골요도 인대는 기침, 박장대소, 재채기, 운동 등 스트레스 시 소변 누출을 방지하기 위해 요도를 지지해주는 구조물이다. 분만, 가령 등에 의해 치골요도 인대가 손상을 받거나 약화되면 긴장성 요 누출이 일어난다. Transobturator sling (TOT sling)을 위치시킨 후에는 그물망 테이프(mesh tape)가 요도를 영구적으로 지지하여 소변 누출을 방지한다.

TOT sling의 각도가 TVT나 SPARC 등 Pubovaginal sling 각도에 비해 작기 때문에 더 해부학적이며 자연스럽다. 또한 술 후 요 폐색 등 배뇨 증상 등의 문제 발생 위험이 줄어든다. 술 후MRI 소견을 참고하면 Puborurethral ligament의 해부학적 위치와 거의 동일하다.

 

Transobturator sling (TOT sling) procedure의 치료율 및 합병증

합병증은 매우 드물지만 출혈, 감염, 배뇨 장애, 요폐, 그물망 테이프 미란(질이나 요도로), 질이나 샅의 통증 등 Tension-free mesh sling과 유사한 부류의 합병증이 나타날 수 있다. 그러나 치골 후 접근 방식의 수술에 비해 장 및 방광 손상, 출혈 등 빈도는 훨씬 더 낮다.

 

국소 마취 하에서 약 10분~20분 정도의 수술 시간이 소요된다. 비만이나 치골 후 조직 섬유화 시에도 적응이 된다. 또한 Sling이 방광 벽에 접촉하여 유발될 수 있는 방광 불안정 위험도 최소화된다.